传染性非典型肺炎(SARS)临床工作指南(试行)

北京SARS医疗指挥中心
2003年4月27日 　　传染性非典型肺炎是由冠状病毒的一个变种(SARS病毒)所引起的呼吸系统传染性疾病，目前在国内部分地区和近30个国家与地区有病例发生。世界卫生组织(WHO)将传染性非典型肺炎称为严重急性呼吸综合征(Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS)。为提高临床救治效果，指导各医院对SARS的规范化诊断、治疗与消毒隔离工作，特印发本指南。
　　一、SARS的临床特征及诊断依据
　　1．流行病学史
　　1．1与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据；
　　1．2发病前2周内曾到过或居住于传染性非典型肺炎发病地区。
　　注：密切接触者是指两周内照顾过SARS病患者、与SARS患者共同居住或接触过SARS患者呼吸道排泌物或体液。
　　2．症状与体征
　　起病急，以发热为首发症状，体温一般>38℃，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。
　　肺部体征常不明显，部分病人可闻少许湿罗音，或有肺实变体征。
　　3．实验室检查
　　外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少；细胞免疫功能检查常见CD4降低。
　　4．胸部X线检查
　　肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分病人进展迅速，呈大片状阴影；阴影常为双侧改变，吸收消散较慢。肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，1―2天后应予复查。
　　5．抗菌药物治疗无明显效果
　　二、诊断标准
　　1．疑似诊断标准：符合上述1+2+3条；或2+3+4条。
　　注：其中符合1.2+2+3者为医学观察病例
　　2．临床诊断标准：符合上述1.1+2+4及以上；或1.2+2+4，再加3或5条。
　　注：对于发病达10天以上的病例，检测血清中SARS病毒抗体(免疫荧光抗体法或ELISA方法)，有助于最终确立诊断．
　　*重症SARS诊断标准
　　SARS病例符合下列任l项条件可诊断为重症SARS:
　　1．呼吸困难，呼吸频率>30次／分。
　　2．低氧血症，在吸氧3-5升／分条件下，动脉血氧分压(Pa02)<70mmHg，或脉搏容积血氧饱和度(Sp02)<93％；或已可诊为急性肺损伤(AⅡ)或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。
　　3．多叶病变或X线胸片显示48小时内病灶进展>50％。
　　4．休克。
　　5．多器官功能障碍综合征(MODS)。
　　三、鉴别诊断 。
　　注意除外其它疾病对于SARS诊断是重要的。
　　临床上要注意排除普通感冒、流行性感冒、细菌性或真菌性肺炎、艾滋病合并肺部感染、军团病、肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等临床表现类似的呼吸系统疾患。
　　四、SARS的推荐治疗方案
　　1．严格执行呼吸道隔离措施。
　　患者戴口罩。疑似诊断患者住单间病房。医务人员采取规范防护措施。
　　2．动态监测病情变化。
　　多数患者在发病后2周内都可能属于进展期，必须密切观察病情变化：动态监测症状、体温、呼吸频率、Sp02或动脉血气分析、血象、胸片(早期复查间隔时间不超过2-3天)、心肝肾等脏器功能、CD4，等。
　　3.一般性和对症治疗。
　　(1)卧床休息，避免劳累、用力；
　　(2)避免剧烈咳嗽，咳嗽剧烈者应予充分镇咳，如使用复方桔梗片、可待因等；
　　(3)发热超过38.5℃～39℃者，可使用解热镇痛药，或给予冰敷、降温痰、酒精擦浴等物理降温治疗。
　　4．氧气治疗。
　　如出现气促，或Pa02<70mmHg，或Sp02<93％，应给予持续鼻导管吸氧治疗。
　　5．糖皮质激素的应用。
　　应用糖皮质激素有可能减轻肺的渗出、损伤和后期的肺纤维化，并改善机体一般状况，但其确切应用指征与效果尚有待研究评价。
　　目前认为，一般SARS患者不宜使用糖皮质激素。
　　目前建议的应用指征为：①高热不退，有明显感染中毒症状；②达到重症SARS诊断标准，特别是出现AⅡ或ARDS者。目前多数医院使用的成人剂量相当于甲基强的松龙80-320mg／天，分2次静脉输注，具体剂量及疗程根据病情进行调整，当病情缓解或胸片上阴影有所吸收后酬减量停用。儿童慎用。
　　6．预防和治疗继发细菌感染。
　　根据临床情况，可选用大环内酯类、氟喹诺酮类及其它适用抗生素。
　　7．试用抗病毒药物。
　　如利巴韦林600～1000mg／d，分2次静脉输注。应注意观察有无溶血等副作用。
　　8．可试用增强免疫功能的药物。
　　9．可选用中药辅助治疗。
　　10．重症病例的处理。
　　(1)加强对患者的监护。有条件宜转ICU治疗。
　　(2)使用无创正压机械通气(NPPV)。模式通常选用持续气道正压通气(CPAP)，压力水平一般为4-10cmH20；或压力支持通气+呼气末正压　　(PSV+PEEP)，PEEP水平一般为4-10cmH20，吸气压力水平一般为10-20cmH20。NPPV应持续应用(包括睡眠时间)，暂停时间不宜超过30分钟，直到病情缓解。
　　(3)NPPN治疗后，若氧合改善不满意，Pa02< 60mmHg，或对NPPN不能耐受者，应及时进行有创正压机械通气治疗。
　　(4)对出现ARDS病例，应真接应用有创正压机械通气治疗。
　　(5)出现休克或MODS，予相应支持治疗。
　　五、出院标准
　　患者需同时具备下列三项条件：
　　1．体温正常七天以上；
　　2．呼吸系统症状明显改善；
　　3．胸部X线检查阴影有明显吸收。